ABSTRACT Objective: To ascertain the vaccination coverage rates against human papillomavirus (HPV) and its relationship with the vaccination strategy and belonging to poverty areas. Design: Descriptive study, audit of medical records. Setting: Four urban Primary Care centres (2015-2018). Participants: Adolescents susceptible to HPV vaccination. Main measurements: Vaccination Access, Coverage and Dropout Rates. Results: 366 adolescents (12-16 years). Vaccination Rates: Access 85.5%; Coverage 77,6% and Dropout 9,3%. The oldest adolescents had higher Access (OR 6,1) and Coverage Rates (OR 1,4). Vaccination at the Primary Care centre was associated with a better Coverage Rate (OR 12,7) but the Vaccine Dropout Rate (OR 75,6) significantly increased. Living in a poverty area led to a decrease in Dropout Rate (OR 0,6). Conclusions: Vaccination in Primary Care centres improved the coverage rate but with a higher risk of not completing the vaccination. Adolescents in poverty areas completed vaccination more frequently.

RESUMEN Objetivo: conocer las tasas de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y su relación con la estrategia vacunal y la pertenencia a zonas necesitadas de transformación social (ZNTS). Diseño: estudio descriptivo, auditoría de historias clínicas. Emplazamiento: cuatro centros de salud urbanos (2015-2018). Participantes: adolescentes susceptibles de vacunación contra el VPH. Mediciones principales: tasas vacunales de acceso, cobertura y deserción. Resultados: 366 adolescentes (12-16 años). Tasas: acceso 85,5%; cobertura 77,6%; deserción 9,3%. A mayor edad, mejores tasas de acceso (odds ratio [OR]: 6,1) y cobertura (OR: 1,4). La vacunación en el centro de salud se relaciona con una mejor tasa de cobertura (OR: 12,7), pero aumenta significativamente la tasa de deserción (OR: 75,6). Vivir en ZNTS disminuye la tasa de deserción (OR: 0,6). Conclusiones: la vacunación en centros de salud mejora la tasa de cobertura, pero con mayor riesgo de no completar la vacunación. La tasa de deserción es menor en ZNTS.

Abstract We sought to estimate the prevalence of undiagnosed hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus and related variables. Methods: Historical cohort by auditing medical records (years 2012-2015), collecting blood pressure records to quantify undiagnosed arterial hypertension (HTAND) according to criteria of the American Diabetes Association (ADA) (blood pressure> 130/80 mm Hg ) and criteria of the European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (ESC / ESH) (blood pressure> 40/90 mm Hg) (year 2013). Other variables: age, sex, health care, metabolic control, personal history, body mass index and previous training for family doctors on the subject. Descriptive, bivariate and multivariate analysis using logistic regression. Approved by the Research Ethics Committee. Results: Seven hundred thirty-two patients (10% losses) from 10 health centers (64 physicians), with a mean age of 63.1 ± 12.4 years and 62% women. 76% consult on demand annually, with 72% scheduled visits and 2.1 ± 2.3 annual blood pressure records. The duration of diabetes was 6.3 ± 4.5 years, 67% presented optimal control and 15% vascular complications, and 77% overweight or obesity. The incidence ofundiagnosed arterial hypertensionaccording to the ADA criteria was 43.2% and it was related to obesity (OR: 1.06) and vascular complications (OR: 6.5). With the ESC / ESH criteria prevalence it was 13.4%, related to polypharmacy (OR: 1.2) and with vascular complications (OR: 3.0), while the highest number of blood pressure records (OR: 0.9) and scheduled care (OR: 0.8) avoid it. Conclusion: A high percentage of diabetics are not correctly diagnosed with HT, which varies according to the diagnostic criteria used. Specific diabetic care programs, with special attention to polypharmacy, vascular complications, and obesity, can improve diagnostic inertia.

Resumen Objetivos: Se buscó estimar la prevalencia de hipertensión arterial no diagnosticada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y las variables relacionadas. Métodos: Cohorte histórica mediante auditoría de historias clínicas (años 2012-2015), recogiendo los registros de presión arterial para cuantificar hipertensión arterial no diagnosticada (HTAND) según criterios de la American Diabetes Association (ADA) (presión arterial > 130/80 mm Hg) y criterios de la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESC/ESH) (presión arterial > 40/90 mm Hg) (año 2013). Otras variables: edad, sexo, frecuentación sanitaria, control metabólico, antecedentes personales, índice de masa corporal y formación previa a los médicos de familia sobre el tema. Análisis descriptivo, bivariado y multivariado (regresión logística). Aprobado por el Comité de Ética de la Investigación.Resultados: Setecientos treinta y dos pacientes (10% pérdidas) de 10 centros de salud (64 médicos), con una media de edad de 63.1 ± 12.4 años y 62% de mujeres. El 76% consulta a demanda de forma anual, con 72% de visitas programadas y 2.1 ± 2.3 de registros anuales de presión arterial. La duración de la diabetes fue de 6.3 ± 4.5 años, el 67% presentó control óptimo y el 15%, complicaciones vasculares, con el 77% con sobrepeso/obesidad. La incidencia de HTAND con criterios de la ADA fue del 43.2% y se relacionó con la obesidad (OR: 1.06) y las complicaciones vasculares (OR: 6.5). Con los criterios de la ESC/ESH fue del 13.4%, relacionada con polifarmacia (OR: 1.2) y con complicaciones vasculares (OR: 3.0), mientras que el mayor número de registros de presión arterial (OR: 0.9) y la atención programada (OR: 0.8) la evitan. Conclusión: Un elevado porcentaje de diabéticos no son correctamente diagnosticados de HTA, lo cual varía según el criterio diagnóstico empleado. La atención en programas, con especial atención a polifarmacia, complicaciones vasculares y obesidad, puede mejorar la inercia diagnóstica.

ABSTRACT Introduction: Suicide attempt is an extreme demonstration of violence, for being against oneself, it is in expansion around the world and in Cuba. Objective: To characterize suicide attempt in adolescence, socio-demographic aspects, risk factors associated to attempt, personals and family antecedent of precedent suicide attempt. Methods: It was descriptive and cross sectional study, the target group was comprised by 81 adolescents, the sample was not probabilistic and consisted of 46 adolescents. The tests used were inquiry for the control and type of the suicide behavior, individual interview and family interview. Apply empiric and statistic method and data was process with Word XP, table and graph make with Excel XP. Results: Among the main results were that the most frequent ages were between 15 and 19 years, school level high school, marital status single and they weren’t working. Alcoholism and imitation were the community risk factors and the individual risk factors were couple breaking, depression and self-characteristic. Discussion: Criteria coincidences with other studies related to the way of committing suicide and its purpose were found.

RESUMEN Introducción: el intento suicida es una manifestación extrema de violencia, por ser violencia contra sí mismo, situación que, tanto en el mundo como en Cuba, se encuentra en ascenso; por ello el objetivo del presente trabajo es caracterizar el intento suicida en la adolescencia, a partir de los aspectos sociodemográficos, los factores de riesgo asociados al intento y por la existencia de antecedentes personales y familiares de intento suicida previos. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal, donde el universo fueron 81 adolescentes con intento suicida y la muestra no probabilística, de sujetos tipos de 46 adolescentes. Se aplicaron la encuesta para el control y la tipificación de la conducta suicida, entrevista individual y entrevista familiar. Resultados: Se constató el predominio de los individuos comprendidos entre los 15 y los 19 años con vínculo escolar, el nivel de escolaridad preuniversitario, el estado civil soltero. La presencia de alcoholismo y patrones imitativos fueron los factores de riesgos comunitarios más frecuentes y como factores de riesgo individuales la ruptura de pareja, la depresión y las características personológicas. Discusión: Se constató que la coincidencia de criterios con otros estudios en los que se también se corroboró que las personas que planearon el intento de suicidio y usaron un método duro tenían el deseo de morir; en tanto que aquellos que emplearon métodos blandos, los movía la intención de llamar la atención, de ahí la relación entre los medios y la intención.

Objetivo: Determinar las complicaciones y porcentaje de supervivencia de niños con leucemia linfoide y mieloide aguda tratados con el protocolo Berlin-Frankfurt-Münster 95 (BFM-95) de Enero de 2008 a Diciembre de 2010 en el Hospital Infantil "Los Ángeles". Materiales y métodos: Una cohorte retrospectiva fue diseñada para evaluar a niños tratados con el protocolo BFM-95 durante tres años en el Hospital Infantil "Los Ángeles". La información fue obtenida de los datos demográficos del paciente, complicaciones asociadas con el protocolo BFM-95 y supervivencia. Los datos fueron recolectados de las historias médicas y los reportes de fallecimiento del hospital. Las variables nominales fueron presentadas como proporciones y las variables continuas fueron expresadas como medias y desviaciones estándares. El análisis de supervivencia fue realizado por el método Kaplan-Meier. Los datos fueron analizados usando el programa Statistical Package for Social Sciences, version 17,0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Resultados: Cincuenta y dos niños fueron incluidos en este estudio. De todo el grupo, 47 (90,4%) tuvieron leucemia linfoide aguda y 5 (9,6%) leucemia mieloide aguda. Treinta y cinco (67,3%) presentaron complicaciones. Veintitres niños (65,7%) mostraron complicaciones infecciosas siendo las más frecuentes. El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que los pacientes con complicaciones tuvieron un tiempo más corto de supervivencia comparado a los pacientes sin complicaciones. Conclusiones: La incidencia de complicaciones fue elevada. El análisis Kaplan-Meier reveló diferencias entre la leucemia linfoide aguda y leucemia mieloide aguda de acuerdo a las complicaciones.

Objective: To determine complications and survival percentage in children suffering from acute lymphoid and myeloid leukemia treated with Berlin-Frankfurt-Münster 95 (BFM-95) protocol from January 2008 to December 2010 at Los Ángeles Children Hospital. Materials and methods: A retrospective cohort was designed to evaluate children treated with BFM-95 protocol during three years at Los Ángeles Children Hospital. The Information was obtained from the patient demographics, complications associated with BFM-95 protocol and survival. Data were collected from medical records and hospital decease reports. Nominal variables were presented as proportions and the continuous variables were presented as means and standard deviations. The survival analysis was performed using Kaplan-Meier method. Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences, 17.0 version software (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Results: Fifty two children were included in this study. From the whole group, 47 (90.4%) had acute lymphoid leukemia and 5 (9.6%) had acute myeloid leukemia. Thirty five (67.3%) presented complications. Twenty three children (65.7%) had infectious complications, being the most frequent ones. Kaplan-Meier survival analysis showed that patients with complications have shorter survival time compared to patients with no complications. Conclusions: The incidence of complications was high in children treated with BFM-95 protocol. Kaplan-Meier analysis revealed differences between acute lymphoid leukemia and acute myeloid leukemia according to complications.

Objective: To determine the motivations (attitudes, beliefs and experiences) for tobacco consumption among adolescents. Methods: This study was based on qualitative methodology using six 50-minute discussion groups with 6-8 adolescents per group during the 2008/09 school year. Purposive sampling was performed of 12-18 year-old adolescents attending a middle-class urban school (Jaén, Spain). The sample was stratified by educational level as the homogeneity criterion and gender and tobacco consumption as the heterogeneity criterion. Content analysis consisted of coding, triangulation of categories and obtaining and verifying the results. Results: There were 44 adolescents (54% male). The participants reported that smoking relaxed and improved self-image, providing security (boys) and improving relations with the opposite sex, as well as weight control (girls). The family encouraged smoking by providing a model to imitate, although many adolescents hid their smoking from their families. Friends constituted a pressure group to start or continue smoking. Starting secondary school marked the beginning of experimental use. Society tended to accept consumption and buying tobacco was easy for minors. University students were a role model and were free to smoke. The adolescents looked to their parents and educators/health workers to provide a model of abstinence and reported that they were well informed but only remembered powerful messages. Participants unanimously indicated that tobacco causes addiction, but in proportion to the duration of consumption, and were concerned only with the immediate symptoms caused by smoking. Teenage smokers associated multiple drug use with leisure time. Conclusions: This study provides useful data on motivation that could be used to improve smoking prevention interventions among adolescents. The most important factors seem to be peer influence, parental attitudes, easy access to tobacco and symptoms of dependence.

Objetivo: Conocer las motivaciones (actitudes, creencias y experiencias) de los adolescentes para el consumo de tabaco. Método: Diseño cualitativo con videograbación de seis grupos de discusión (6-8 adolescentes, 50 minutos), curso escolar 2008/09. Muestreo intencional de adolescentes (12-18 años) de un instituto urbano de clase media (Jaén-España), usando el nivel educativo como criterio de homogeneidad y el sexo/consumo como criterio de heterogeneidad. Análisis de contenido: codificación, triangulación de categorías y obtención/verificación de resultados. Resultados: Cuarenta y cuatro adolescentes, 54% varones. Fumar relaja y mejora la imagen personal: da seguridad (chicos) y mejora las relaciones con el sexo opuesto, además de controlar el peso (chicas). La familia favorece el tabaquismo por imitación de comportamientos, aunque no lo normaliza. Los amigos constituyen un grupo de presión para el inicio/mantenimiento del consumo. El inicio de la educación secundaria marca el principio del consumo experimental. La sociedad suele normalizar el consumo y es fácil para los menores de edad comprar tabaco. Los universitarios son un modelo a seguir, con libertad para el consumo. Piden ejemplo de abstinencia a progenitores y educadores/sanitarios, dicen estar bien informados, pero recuerdan sólo mensajes impactantes. De forma unánime indican que el tabaco provoca adicción, pero de manera proporcional al tiempo de consumo; sólo les preocupan los síntomas inmediatos provocados por el tabaquismo. Los adolescentes fumadores relacionan el policonsumo con los momentos de ocio. Conclusiones: El estudio aporta motivos potencialmente útiles para mejorar la intervención antitabaco en los adolescentes. La influencia de los amigos, las actitudes parentales, la accesibilidad al tabaco y los síntomas de dependencia parecen ser los factores más relevantes.

Objective: To determine the motivations (attitudes, beliefs and experiences) for tobacco consumption among adolescents. Methods: This study was based on qualitative methodology using six 50-minute discussion groups with 6-8 adolescents per group during the 2008/09 school year. Purposive sampling was performed of 12-18 year-old adolescents attending a middle-class urban school (Jaén, Spain). The sample was stratified by educational level as the homogeneity criterion and gender and tobacco consumption as the heterogeneity criterion. Content analysis consisted of coding, triangulation of categories and obtaining and verifying the results. Results: There were 44 adolescents (54% male). The participants reported that smoking relaxed and improved self-image, providing security (boys) and improving relations with the opposite sex, as well as weight control (girls). The family encouraged smoking by providing a model to imitate, although many adolescents hid their smoking from their families. Friends constituted a pressure group to start or continue smoking. Starting secondary school marked the beginning of experimental use. Society tended to accept consumption and buying tobacco was easy for minors. University students were a role model and were free to smoke. The adolescents looked to their parents and educators/health workers to provide a model of abstinence and reported that they were well informed but only remembered powerful messages. Participants unanimously indicated that tobacco causes addiction, but in proportion to the duration of consumption, and were concerned only with the immediate symptoms caused by smoking. Teenage smokers associated multiple drug use with leisure time. Conclusions: This study provides useful data on motivation that could be used to improve smoking prevention interventions among adolescents. The most important factors seem to be peer influence, parental attitudes, easy access to tobacco and symptoms of dependence.

Objetivo: Conocer las motivaciones (actitudes, creencias y experiencias) de los adolescentes para el consumo de tabaco. Método: Diseño cualitativo con videograbación de seis grupos de discusión (6-8 adolescentes, 50 minutos), curso escolar 2008/09. Muestreo intencional de adolescentes (12-18 años) de un instituto urbano de clase media (Jaén-España), usando el nivel educativo como criterio de homogeneidad y el sexo/consumo como criterio de heterogeneidad. Análisis de contenido: codificación, triangulación de categorías y obtención/verificación de resultados. Resultados: Cuarenta y cuatro adolescentes, 54% varones. Fumar relaja y mejora la imagen personal: da seguridad (chicos) y mejora las relaciones con el sexo opuesto, además de controlar el peso (chicas). La familia favorece el tabaquismo por imitación de comportamientos, aunque no lo normaliza. Los amigos constituyen un grupo de presión para el inicio/mantenimiento del consumo. El inicio de la educación secundaria marca el principio del consumo experimental. La sociedad suele normalizar el consumo y es fácil para los menores de edad comprar tabaco. Los universitarios son un modelo a seguir, con libertad para el consumo. Piden ejemplo de abstinencia a progenitores y educadores/sanitarios, dicen estar bien informados, pero recuerdan sólo mensajes impactantes. De forma unánime indican que el tabaco provoca adicción, pero de manera proporcional al tiempo de consumo; sólo les preocupan los síntomas inmediatos provocados por el tabaquismo. Los adolescentes fumadores relacionan el policonsumo con los momentos de ocio. Conclusiones: El estudio aporta motivos potencialmente útiles para mejorar la intervención antitabaco en los adolescentes. La influencia de los amigos, las actitudes parentales, la accesibilidad al tabaco y los síntomas de dependencia parecen ser los factores más relevantes.

OBJECTIVE: To identify the coverage of a diabetic retinopathy screening program in primary health care and to assess agreement between ophthalmologists and family physicians (FP) regarding retinography evaluations of diabetic patients. MATERIALS AND METHODS: Cross-sectional observational study,with a review of diabetic patients' mydriatic retinographies (2007-2008) from three urban primary health centers (PHC)(Jaén-Spain). RESULTS: A total of 296 retinographies in 2007 and 380 in 2008 (coverage=26%±2,4) were reviewed. Pathological retinographies were identified by 181 FPs (27%±1,3) and 59 (9%±0,3) ophthalmologists.Total agreement was moderate (kappa=0,408±0,039).Agreement was better in the latter year (0,45 vs 0,34; p<0,001 test χ2). FP evaluations showed 97% sensitivity,80% specificity,33% positive predictive value, 100% negative predictive value, 4, 88 positive likelihood ratio and 0,04 negative likelihood ratio. We find variability in coverage and agreement between PHC. CONCLUSIONS: Mydriatic retinographies performed and evaluated by FPs are useful to retinopathy screening of diabetic patients. Coverage, predictive values and likelihood ratio were better in the latter year, although the interpretation should be homogenized.

OBJETIVOS: Conocer la cobertura de un programa de cribado de retinopatía diabética en atención primaria y la concordancia entre médicos de familia (MF) y oftalmólogos. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional transversal. Revisión de retinografías midriáticas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (2007-2008) solicitadas por MF de tres centros de salud urbanos en Jaén,España. RESULTADOS: En total 296 retinografías (2007) y 380 (2008) (cobertura=26%±2.4).Retinografías patológicas: 181 MF (27%±1.3) y 59 (9%±0.3) oftalmólogos. Concordancia global moderada (kappa=0.408±0.039), que mejora del primer al segundo año (0.34 y 0.45; p<0.001, prueba χ2). La interpretación de los MF tiene sensibilidad, 97%, especificidad, 80%, VPP, 33%, VPN, 100%, cociente de probabilidad positivo, 4.88 y negativo, 0.04. Hay variabilidad en cobertura y concordancia entre centros de salud. CONCLUSIONES: La retinografía midriática realizada e interpretada por MF es útil como cribado de retinopatía en diabéticos. En el segundo año se mejora cobertura, valores predictivos y cocientes de probabilidad, aunque se debe homogeneizar la interpretación.

OBJECTIVE: To identify the coverage of a diabetic retinopathy screening program in primary health care and to assess agreement between ophthalmologists and family physicians (FP) regarding retinography evaluations of diabetic patients. MATERIALS AND METHODS: Cross-sectional observational study,with a review of diabetic patients' mydriatic retinographies (2007-2008) from three urban primary health centers (PHC)(Jaén-Spain). RESULTS: A total of 296 retinographies in 2007 and 380 in 2008 (coverage=26%±2,4) were reviewed. Pathological retinographies were identified by 181 FPs (27%±1,3) and 59 (9%±0,3) ophthalmologists.Total agreement was moderate (kappa=0,408±0,039).Agreement was better in the latter year (0,45 vs 0,34; p<0,001 test χ2). FP evaluations showed 97% sensitivity,80% specificity,33% positive predictive value, 100% negative predictive value, 4, 88 positive likelihood ratio and 0,04 negative likelihood ratio. We find variability in coverage and agreement between PHC. CONCLUSIONS: Mydriatic retinographies performed and evaluated by FPs are useful to retinopathy screening of diabetic patients. Coverage, predictive values and likelihood ratio were better in the latter year, although the interpretation should be homogenized.

OBJETIVOS: Conocer la cobertura de un programa de cribado de retinopatía diabética en atención primaria y la concordancia entre médicos de familia (MF) y oftalmólogos. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional transversal. Revisión de retinografías midriáticas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (2007-2008) solicitadas por MF de tres centros de salud urbanos en Jaén,España. RESULTADOS: En total 296 retinografías (2007) y 380 (2008) (cobertura=26%±2.4).Retinografías patológicas: 181 MF (27%±1.3) y 59 (9%±0.3) oftalmólogos. Concordancia global moderada (kappa=0.408±0.039), que mejora del primer al segundo año (0.34 y 0.45; p<0.001, prueba χ2). La interpretación de los MF tiene sensibilidad, 97%, especificidad, 80%, VPP, 33%, VPN, 100%, cociente de probabilidad positivo, 4.88 y negativo, 0.04. Hay variabilidad en cobertura y concordancia entre centros de salud. CONCLUSIONES: La retinografía midriática realizada e interpretada por MF es útil como cribado de retinopatía en diabéticos. En el segundo año se mejora cobertura, valores predictivos y cocientes de probabilidad, aunque se debe homogeneizar la interpretación.

En este artículo se presenta una propuesta de caracterización de las bases de eventos compuestas por señales de tensión y de corriente medidas en la subestación de distribución ante circunstancias de falla. Se proponen por tanto, características o descriptores que pueden ser usados por los métodos basados en el conocimiento para la localización de fallas. Tal como se muestra, esta es una opción simple, eficiente y económica para aprovechar la información contenida en las bases de eventos y que está directamente relacionada con la localización de las fallas. La caracterización aquí propuesta es fundamental para el desarrollo de algoritmos híbridos de localización de fallas, rápidos y eficientes para sistemas de distribución de energía eléctrica.

In this paper, an approach for characterizing event databases composed of voltage and current signals measured at a distribution substation during faults is presented. Voltage and current features or descriptors obtained from such signals and knowledge based methods are proposed for locating faults in power distribution systems. As it is shown, this is a simple, efficient and economical option that takes advantage of all the information directly related to the fault location contained in the signal measured at the distribution substation. The characterization proposed here constitutes a fundamental step towards the development of knowledge based methods. These are mixed with model based methods to obtain efficient and fast hybrid fault location algorithms to be applied in power distribution systems.

Desde 2003 la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario en Bogotá, Colombia, ofrece a los estudiantes el programa denominado Tutores Pares. Los objetivos de esta iniciativa son: generar un mecanismo de interacción para favorecer la construcción de conocimiento al lado de pares más avanzados; propiciar el desarrollo de valores éticos, morales y de convivencia a través de la vivencia académica, y generar un espacio para la exploración de intereses académicos específicos y del potencial docente. En este artículo se presenta el marco teórico que sustenta la importancia de la interacción social en la construcción del conocimiento y se exponen algunos indicadores a modo de evaluación del programa. Se destacan varios logros que dan cuenta del valor sinérgico de una experiencia que no sólo cumple la función de iniciar un proceso de formación docente y de apoyo académico, sino que forja una actitud proactiva frente al aprendizaje.

Since 2003 the School of Medicine at the Universidad del Rosario in Bogotá, Colombia, offers to the students a program named Peer Tutors. The program's objectives are: to generate a social interaction mechanism that favors knowledge construction side by side with advanced peers; to promote the development of ethical, moral and coexistence oriented values through an academic experience, and to generate a space to explore specific academic interests and teacher´s potential. This article presents the theoretic frame that supports the importance of social interaction in knowledge construction, as well as some indicators that allow a first appraisal of the program. Several achievements that account for the synergic value of an experience that not only fulfills the function of initiating a process of teaching formation and academic support, but that also builds a proactive attitude before learning, are highlighted.